申請書 |
内容 |
申請に必要な書類 |
自立支援医療(更生)支給認定申請書 (新規・再認定・変更) |
・新規に医療が必要な場合 ・引き続き同じ医療が必要な場合 ・受診医療機関を変更する場合 ・医療内容に変更がある場合※1 ・自己負担額に変更がある場合 |
○申請書 ○同意書 ○被保険者証 ○要否意見書及び医療費内訳書 ※2 |
自立支援医療(更生)支給認定申請書 (特別受給者証) |
一時的に複数医療機関を利用する場合※3 | ○申請書(特別受給者証) ○同意書 |
自立支援医療受給者証記載事項変更届 | 住所・氏名・保険者証などに変更がある場合 | ○変更届 ○受給者証 ○変更の確認できる書類等 |
自立支援医療受給者証再交付申請書 | 紛失等により再交付を受ける場合 | ○再交付申請書 |
自立支援医療受給者証返還届 |
受給者証を有しなくなった場合 本人(受給者)が死亡した場合 |
○返還届 ○受給者証 |
※1 通院⇔入院 腹膜透析⇒血液透析 など
※2 指定医療機関での記載が必要となります。
※3 一時的な旅行、内シャントの手術など(概ね2週間以内)
自己負担額について基本は1ヶ月当たりの医療費の1割を定率負担していただく制度ですが、下記に該当するかたの場合、状況に応じた月額負担上限額が設定されます。 ・低所得世帯のかた 入院時の食費(標準負担額相当)については、入院と通院の公平を図る視点から、原則自己負担となります。 |